Rappel anatomique
Les voies biliaires forment un réseau anatomiquement complexe, composé de canaux intra-hépatiques et extra-hépatiques, qui assurent le transport de la bile du foie vers le duodénum. La précision de leur visualisation est cruciale pour diagnostiquer et traiter diverses pathologies biliaires. La bili IRM (imagerie par résonance magnétique biliaire) joue un rôle indispensable en offrant une imagerie détaillée.
Voies biliaires intra-hépatiques [1]
Le canal hépatique gauche est formé par l’union des canaux des segments II et III, le plus souvent en arrière ou à gauche de la portion ombilicale de la veine porte gauche. Le drainage biliaire du segment IV est plus variable, mais se fait généralement par un seul canal dans le canal hépatique gauche.
Le canal hépatique droit est formé par l’union des canaux sectoriels antérieur (médian) et postérieur (latéral) droits. Le canal biliaire sectoriel antérieur droit (médian) draine les segments V et VIII, et le canal sectoriel postérieur droit (latéral) draine les segments VI et VII.
Figure (1) : Anatomie des voies biliaires intra-hépatiques [2].
Figure (2) : Anatomie des voies biliaires segmentaires normale selon Couinaud [3].
La variabilité
La classification de Huang serait considérée comme « la plus simple » et était le système le plus utilisé par les auteurs.
Le plus utilisé par les auteurs. Elle est basée sur l’insertion variable du canal hépatique postérieur droit et se compose de cinq types anatomiques distincts.
Droit et se compose de cinq types anatomiques distincts.[4]
Huang de type A1 (dominant à droite) : le canal postérieur droit se draine dans les canaux hépatiques antérieurs droits et rejoint le canal hépatique gauche pour former le canal hépatique commun (CHD).
Huang type A2 (trifurcation) : le canal hépatique postérieur droit, les canaux hépatiques antérieurs droits et le canal hépatique gauche se rejoignent pour former le canal hépatique commun et le canal hépatique gauche se rejoignent en une trifurcation et forment le CHD.
Type A3 de Huang (dominant gauche) : le canal hépatique postérieur droit se draine dans le canal hépatique gauche et rejoint ensuite le canal hépatique antérieur droit pour former le CHD.
Type Huang A4 (aberrant droit) : le canal hépatique antérieur droit se draine dans le canal hépatique gauche, puis rejoint le canal hépatique postérieur droit à partir du CHD.
Huang type A5 (aberrant droit) : le canal hépatique antérieur droit se draine dans le canal gauche et forme le CHD. Le canal hépatique postérieur droit se draine dans le canal cystique.
Les variantes anatomiques qui n’étaient pas compatibles avec la classification de Huang ont été considérées comme étant de type non-Huang. [5]
Figure (3) : Variation anatomique des voies intra-hépatiques selon Huang [1].
Voies Biliaires extra-hépatiques :
L’arbre biliaire extra hépatique se compose des segments extra hépatiques des canaux hépatiques droit et gauche, du canal hépatique commun, du canal cystique et de la vésicule biliaire, ainsi que du canal biliaire commun.
A – Canal hépatique commun :[7]
Le canal hépatique, formé par les convergences des 2 canaux hépatiques, droit et gauche, au niveau du hile du foie (confluent biliaire supérieur). Le canal droit, très court, presque vertical, et le canal gauche, plus long, presque horizontal.
B – Canal cystique : [8]
Il prolonge le col vésiculaire en faisant avec le bassinet un angle ouvert en dedans. De longueur variable, entre 20 et 50 mm, comportant les valves de Heister, il se dirige en bas et en dedans pour rejoindre le conduit hépatique commun. Le diamètre est de 4 mm environ. Les modalités d’abouchement du conduit cystique sont très variables, puisqu’il peut se jeter dans la voie biliaire principale n’importe où entre la convergence biliaire et l’ampoule de Vater. Le plus souvent, le conduit cystique forme un angle avec la voie biliaire principale. Parfois, les deux conduits sont accolés sur un trajet plus ou moins long, l’abouchement réel se faisant ainsi plus bas que l’union apparente des deux conduits..
C – Vésicule biliaire :[9]
La vésicule biliaire est un diverticule en forme de flasque, à l’extrémité aveugle, relié au canal cholédoque par le canal cystique. Elle stocke et concentre la bile. Dans la vie, elle est de couleur gris-bleu et est généralement fermement attachée par du tissu conjonctif à la surface inférieure du lobe droit du foie, entre les segments IV et V à la limite inférieure du plan principal. Chez l’adulte, la vésicule biliaire mesure entre 7 et 10 cm de long, avec un volume au repos d’environ 25 ml et une capacité pouvant atteindre 50 ml.[10]
On lui distingue trois portions :[8]
– Le fond vésiculaire s’ajuste à l’encoche cystique située sur le bord inférieur du foie. Entièrement péritonisé, il se situe dans la région de l’hypochondre droit, à l’angle formé par le rebord chondro-costal droit et le bord droit du muscle droit de l’abdomen, recouvert par le péritoine pariétal antérieur.
– Le corps vésiculaire est orienté de l’avant vers l’arrière et de l’extérieur vers l’intérieur. À ce niveau, la capsule de Glisson du foie s’épaissit pour former une plaque vésiculaire, qui se prolonge directement vers l’intérieur en devenant la plaque hilaire.
– Le col forme la partie la plus postérieure et la plus étroite de cet organe. Il présente une disposition en siphon en se dirigeant en avant et en bas, ampullaire, de 2 cm de longueur pour rejoindre le canal cystique.
D – Canal du cholédoque [8]:
Le canal biliaire commun (ou du cholédoque) est formé près de la porte hépatique, par la jonction du canal cystique et du canal hépatique commun.
– Chez l’adulte, il mesure généralement entre 6 et 8 cm de long et son diamètre luminal, mesuré par échographie, ne dépasse pas 7 mm. Le diamètre augmente légèrement avec l’âge, passant d’une moyenne de 3,6 mm en dessous de 60 ans à une moyenne de 4 mm après 80 ans.[11]
La voie biliaire commune peut être divisée en segments supra duodénal, rétro duodénal et pancréatique. Le segment supra duodénal descend en arrière et légèrement à gauche, en avant du foramen épiploïque et de la veine cave inférieure, dans le bord libre droit du petit omentum, où il se trouve en avant et à droite de la veine porte et à droite de l’artère hépatique. Cette partie de la voie biliaire commune est la plus accessible à la chirurgie. Le segment rétro duodénal se trouve derrière la première partie du duodénum, avec l’artère gastroduodénale à sa gauche. Le segment pancréatique coule dans un sillon sur la face postérieure de la tête du pancréas, encastré dans la glande à un degré variable ; il se trouve jusqu’à 2 cm de la paroi médiale de la deuxième partie du duodénum et en avant de la veine rénale droite. La branche pancréatico-duodénale postéro-supérieure de l’artère gastroduodénale descend en avant de la partie rétro duodénale du canal cholédoque (à la limite supérieure du pancréas) avant de contourner en spirale le côté droit du canal cholédoque pour atteindre la surface postérieure de la tête du pancréas.
Système canalaire pancréatique
- Le conduit pancréatique principal (canal de Wirsung) :
Son diamètre est de 3 à 4 mm.
Présentant un trajet sinueux au sein du pancréas, il draine les conduits inter-lobulaires. Il commence au niveau de la queue du pancréas, parcourt le corps, puis s’infléchit en bas, à droite et en arrière, pour traverser la tête du pancréas et la paroi duodénale. Le conduit pancréatique fusionne avec le canal cholédoque au niveau de l’ampoule hépato-pancréatique d’Oddi dans la partie descendante du duodénum.
Il présente avant son abouchement un sphincter propre
- Le conduit pancréatique accessoire (canal de Santorini) :
Naissant du canal de Wirsung, il traverse la partie supérieure de la tête du pancréas. Le conduit pancréatique accessoire s’ouvre au niveau de la papille mineure, au-dessus de la papille majeure dans le deuxième duodénum. Il peut être isolé ou anastomosé avec le conduit pancréatique principal
Jonction bilio-pancréatique (Le complexe sphincter vaterien) [13]
Le complexe sphincter vaterien comprend la partie distale (intramurale) du canal cholédoque et du canal pancréatique, la papille et le muscle lisse qui l’entoure (sphincter d’Oddi).
Figure (5) : L’anatomie du complexe sphinctérien. [14]
Variation anatomique
1 Variation vésicule biliaire : [15]
A. De nombre :
- Agénésie de la vésicule biliaire : L’agénésie de la vésicule biliaire est extrêmement rare avec une incidence estimée à 0,02%. Dans ces cas rares, les reins polykystiques, l’absence de côlon ascendant, la fistule trachéo-œsophagienne, la fente palatine et les malformations cardiaques coexistent fréquemment.
- Vésicule biliaire multiple : l’incidence estimée des vésicules biliaires multiples est de 1 sur 3 800 individus, avec de nombreux cas de vésicules biliaires doubles et de très peu de vésicules biliaires triples.
Figure (6) : Variations de nombre de vésicule biliaire selon Scandalakis J. et al [15].
B. De position :
Les vésicules biliaires ectopiques sont des situations où une vésicule biliaire normalement formée se trouve à un emplacement anormal. La vésicule biliaire ectopique peut être intrahépatique à gauche, transversale, rétrodéplacée ou, plus rarement, située ailleurs.
La vésicule biliaire intrahépatique est complètement incluse dans le parenchyme hépatique. Dans ces cas, et entre des mains inexpérimentées, une cholécystectomie peut devenir extrêmement dangereuse et provoquer des hémorragies.
Enfin, la « vésicule biliaire flottante » est une autre variation anatomique, bien que non rare. Il s’agit d’une vésicule biliaire suspendue au foie par un mésentère. Ces cas facilitent la procédure de cholécystectomie.
Figure (7) : Disposition de la vésicule biliaire en position ectopique et en position flottante [15].
2. Variation canal cystique : [15].
A) Séparation précoce :
Le canal cystique est long > 5cm et risque d’être confondu avec le VBP.
B) Séparation tardive:
Le canal cystique est court < 2cm (parfois absent).
C) Canal cystique en spirale :
Il contourne la voie biliaire principale en avant ou en arrière avant de s’y aboucher.
D) Canal cystique gauche:
Il s’abouche au niveau de canal hépatique gauche.
E) Canal cystique double (exceptionnel) :
abouchement en « H » ou en « Y ».
Figure (8) : Variations de dédoublement du canal cystique [15].
Figure (9) : Variations de la confluence du canal cystique et du canal hépatique commun.[15]
3. Variation du système canalaire pancréatique :[16] [17]
- Le type 1 est caractérisé par une configuration bifide avec Wirsung comme conduit dominant.
- Le type 2 est caractérisé par une configuration bifide avec Santorini comme conduit dominant.
- Le type 3 est caractérisé par un conduit rudimentaire non drainant ou absent de Santorini.
- Le type 4 est caractérisé comme pancreas divisum.
- Le type 5 est caractérisé comme ansa pancreatica.
Figure (10) : Classification de la variation du système canalaire pancréatique [17]
Vascularisation et drainage lymphatique
A) Artère cystique :
L’origine la plus courante de l’artère hépatique proprement dite se manifeste souvent par un passage en avant du canal cholédoque ou du canal hépatique commun pour atteindre la vésicule biliaire. Dans des cas plus rares, elle peut provenir de l’artère hépatique gauche, de l’artère gastroduodénale, de l’artère pancréatico-duodénale supérieure, de l’artère cœliaque, de l’artère gastrique droite ou de l’artère mésentérique supérieure. Dans ces scénarios, l’artère cystique peut ne pas traverser le triangle hépatobiliaire. Souvent, l’artère cystique se divise près de son origine, formant deux vaisseaux. Une artère cystique accessoire peut également émaner de l’artère hépatique ou de l’une de ses branches.[17]
Figure (11) : Variations anatomiques de l’a. cystique [19].
B) Vascularisation artérielle des voies biliaires extra-hépatiques :
- Distribution axiale : [20]
En moyenne, 8 petites artères, chacune d’environ 0,3 mm de diamètre, alimentent le canal supra-duodénal. Les plus importants de ces vaisseaux axiaux courent le long des bords latéraux du canal ; comme ces vaisseaux n’ont pas été correctement décrits ou nommés auparavant, nous les avons appelés les artères de 3 heures et de 9 heures, principalement issues de l’artère rétro-duodénale et de ses branches principales, l’artère hépatique droite, l’artère cystique, l’artère rétroportale (issue de l’artère mésentérique supérieure)…
- Distribution en échelle : [21]
Dans deux cas, les artères proviennent exclusivement de la gauche, en tant que branches de l’artère hépatique droite, de l’artère hépatique commune, de l’artère gastroduodénale et de l’artère pancréatico-duodénale postérieure supérieure. Toutes ces branches se divisent à la limite gauche de la voie biliaire en branches ascendantes et descendantes qui s’anastomosent entre elles. Dans les trois autres quarts des cas, l’apport sanguin provient à la fois de la gauche (hépatique droite, kystique, supra duodénale, postérieure supérieure, pancréatico-duodénale supérieure) et de la droite (kystique, aa. Droit (cystique, hépatique droite et pancréatico-duodénale, aa. Pancréatique duodénale postérieure supérieure).
- Distribution mixte :
Figure (12) : Les différents types de vascularisation de la voie biliaire principale [21]
C) Drainage lymphatique :
Le drainage lymphatique de la vésicule biliaire a été divisé en trois voies :
- La voie cholécysto-rétro-pancréatique, qui comporte deux voies, l’une s’étendant en spirale de la surface antérieure de la voie biliaire commune jusqu’à la surface antérieure de la vésicule biliaire commune, et l’autre descendant presque en ligne droite de la surface de la face postérieure de la voie biliaire commune.
- La voie cholécysto-céliaque ; il s’agit de la voie qui se dirige vers la gauche à travers le canal hépato-duodénal. Gauche à travers le ligament hépato-duodénal pour atteindre les ganglions cœliaques.
- La voie cholécysto-mésentérique ; il s’agit de la voie qui se dirige vers la gauche en avant du ligament hépato-duodénal pour atteindre les nœuds cœliaques.
Ces trois voies convergent avec les ganglions lymphatiques abdomino-aortiques près de la veine rénale gauche et les ganglions situés dans l’espace interaortico-cave où se trouve la vésicule biliaire, ainsi qu’avec les ganglions situés dans l’espace interaortico-cave où se trouve la vésicule biliaire [22].
