Sémiologie Radiologique
1. Introduction à la Cholangio-IRM :[50]
La cholangio-IRM, ou bili IRM, est une méthode d’imagerie non invasive qui utilise des séquences pondérées en T2 pour visualiser les voies biliaires et pancréatiques. Elle permet de mettre en évidence les dilatations et obstructions biliaires et est particulièrement utile pour identifier des causes telles que les calculs biliaires, les tumeurs et les sténoses bénignes ou malignes. L’IRM permet de visualiser les structures biliaires intra- et extra-hépatiques, ainsi que le canal pancréatique, sans recourir à un produit de contraste. C’est une technique clé pour l’évaluation des maladies biliaires obstructives, remplaçant les méthodes invasives comme l’ERCP.
2. Sténose lithiasique :[51]
- Caractéristiques radiologiques : les calculs biliaires, à l’origine des sténoses lithiasiques, apparaissent à la bili IRM comme des zones hypointenses (signal-void) sur les séquences T2, généralement dans les voies biliaires dilatées ou non dilatées. Ces images permettent d’identifier des concrétions solides, souvent associées à une dilatation en amont des voies biliaires.
- Dilatation biliaire : la bili IRM peut détecter une dilatation des voies biliaires lorsque le diamètre du canal cholédoque dépasse 7 mm chez les patients non cholécystectomisés et 10 mm chez les patients ayant subi une cholécystectomie. Dans les cas de sténoses lithiasiques, les calculs provoquent souvent cette dilatation en amont de l’obstruction.
3. Sténoses bénignes et malignes :[51], [43], [52]
A) Sténoses bénignes
- Les sténoses bénignes se caractérisent souvent par des rétrécissements réguliers et lisses avec une dilatation modérée en amont. Ces rétrécissements apparaissent progressivement, avec des marges bien définies, contrairement aux sténoses malignes qui ont des marges irrégulières.
- La bili-IRM permet de visualiser ces rétrécissements réguliers et leur étendue. Les sténoses bénignes ont généralement une implication limitée et n’affectent pas les structures voisines.
B) Sténoses malignes
- Les sténoses malignes, causées par des tumeurs des voies biliaires (comme le cholangiocarcinome) ou pancréatiques, se manifestent par des rétrécissements plus longs, des marges irrégulières et une infiltration des structures adjacentes. À l’IRM, ces sténoses sont souvent associées à une dilatation importante en amont et à un arrêt brusque du signal biliaire.
- L’apparition d’un « double duct sign » à l’IRM, avec dilatation simultanée des voies biliaires et du canal pancréatique, est caractéristique des tumeurs de la tête du pancréas. Le rehaussement après injection de contraste sur les images pondérées en T1 permet d’évaluer la taille et l’extension de la tumeur.$
C) Pieges de la Bili-IRM
- Les artéfacts de susceptibilité liés aux clips chirurgicaux et aux stents métalliques, notamment sur les séquences d’écho de gradient, peuvent dissimuler des pathologies ou provoquer des pseudo-lésions, entraînant ainsi des résultats faussement positifs. En cas de suspicion d’un artefact, l’examen des séquences d’écho de spin rapide peut être utile pour clarifier la situation. [53] [54]
Figure (24) : Image bili-IRM d’un clip métallique post cholécystectomie simulant une sténose de la convergence hilaire [55].
- Artéfacts de mouvement causés par la respiration, les mouvements cardiaques, la pulsation du LCR/le flux sanguin, les mouvements du patient, qui créent des artéfacts fantômes [56].
Figure (25) : Bili IRM montrant un artefact de mouvement.
- La compression vasculaire pulsatile des vaisseaux voisins peut imiter une sténose. Le site le plus fréquent de compression vasculaire extrinsèque est le canal hépatique commun, suivi du canal hépatique gauche, tous deux étant comprimés par le passage de l’artère hépatique droite à l’arrière. La partie centrale du canal hépatique commun peut également être rétrécie par l’artère gastro-duodénale. La pseudo-obstruction se manifeste généralement par une compression en forme de bande, accompagnée d’une dilatation proximale minimale.[57]
Figure (26) : A L’image coronaire MRCP MIP montre un vide de signal au niveau du canal hépatique commun proximal dans la région du hile hépatique (flèche). Aucune dilatation des canaux biliaires en amont n’est identifiée. B L’image T1 axiale post-contraste avec suppression de graisse montre une artère hépatique droite (grande flèche) traversant le canal hépatique commun (petites flèches) dans la région de la pseudosténose observée lors de la cholangio-IRM [56].
